予防接種 仮予約フォーム
必須の付いた項目は必ず選択又はご入力下さい。
なお、送信後に当院からお電話もしくはメールにてご連絡させて頂きます。
その際にご来院日時を決定させて頂き、正式なご予約完了とさせて頂きますのでご注意ください。

※ご留学の方でワクチン接種に規定のある方は、

  • 過去の接種記録（母子手帳）
  • 留学先から届いた書類（予防接種の規定・英文証明書のフォーム等）

を添付してお送りください。
確認までに数日かかる場合がございますので、ご了承ください。

接種目的必須

指定ワクチンの有無必須

職場・留学先等から接種を指定されたワクチンはございますか？

指定ワクチン必須

指定されたワクチンを下記からご選択（ご記入）ください。

指定ワクチン

「その他」をご選択の場合、下記にご入力ください

希望ワクチン

ご希望のワクチン・予防薬はございますか？


希望ワクチン

「その他」をご選択の場合、下記にご入力ください

留学の方は下記もご入力お願いします

証明書について必須

英文接種証明書は必要ですか？

書式について必須

上記で「はい」をご選択の場合、規定の書式はございますか？

証明書の提出期限はお決まりでしょうか？

お決まりの場合ご入力ください

 

渡航先必須

出発日必須

滞在期間必須

備考1必須

1ヵ月以内に接種したワクチンはございますか？

接種ワクチン必須

「はい」をご選択の場合、接種したワクチン名をご入力ください

接種日必須

上記ワクチンの接種日をご記入ください。

備考2必須

現在服用中の薬はございますか？

服用薬

服用中の薬剤名をご入力ください

備考3必須

食べ物やお薬でアレルギーはございますか？

アレルギー

アレルギーをお持ちの場合、下記にご入力下さい。

備考4必須

ぜん息はございますか？

備考5必須

けいれん・ひきつけを起こしたことはございますか？

体調面の不安

体調面に不安がある場合、下記にご入力ください。

添付ファイル

学校からのワクチンについての書類、過去のワクチン接種の記録などありましたら添付をお願いします。
最大5枚まで送信いただけます
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お名前必須

フリガナ必須

生年月日必須




性別必須

TEL必須


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Eメール必須

ご連絡方法必須


お電話又はメールにて、接種日等をお打ち合わせの上、正式なご予約とさせていただきます。
後ほど当院からご連絡させて頂く際の、ご希望の連絡方法をご選択ください。

TEL時間帯必須

お電話させて頂く際の、ご希望の時間帯などをお選びください。

来院ご希望日

第一希望必須
第二希望
第三希望

メッセージ

その他のご質問やメッセージなどございましたらご入力ください。


予診票ダウンロード
事前にご記入頂き、ご来院時にお持ちください

個人情報保護方針

当クリニックのプライバシーポリシーを必ずお読み下さい。